국민건강보험 환급금, 본인부담상한액 초과금 지급신청

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2022년도 본인부담상한액 변경 안내 (2023년도 그대로 유지)

1. 관련근거

국민건강보험법 시행령 제19조 제4항 (별표 3 요양급여비용 중 본인이 부담하는 상한액)

2. 연도별 본인부담상한액

3. 본인부담상한액 산정방법

① 계산식 : 해당 연도 본인부담상한액 = 전년도 본인부담상한액 × (1+ 전국소비자물가변동률)

※ 전국소비자물가변동률 (통계청 2021.12.31 발표) : 2.5%

② 전국소비자물가변동률은 「통계법」 제3조에 따라 통계청장이 매년 고시하는 전전년도와 대비한 전년도 전국소비자물가변동률을 적용하되, 그 전국 소비자물가변동률이 100분의 5를 넘는 경우에는 100분의 5를 적용

③ 해당 연도 본인부담상한액을 산정한 경우에 1만원 미만의 금액은 버림

4. 적용기간

2022.1.1. ~ 2022.12.31. (진료일 기준)

5. 적용방법

① 상한제 사전급여: 같은 요양기관에서 연간 본인부담금 총액이 598만원을 넘을 경우 진료받은 사람은 598만원까지만 납부하고 그 초과액은 요양기관이 공단에 청구하여 지급 받음

② 상한제 사후환급: 연간 본인부담금 총액이 본인부담상한액을 넘고 사전급여를 받지 않은 경우 그 초과액을 공단이 환급

• 본인부담상한액 산정 전 (2023년 7월) : 요양급여내역의 본인부담금 누적액이 598만원을 넘을 경우 그 초과액을 지급
• 본인부담상한액 산정 후 (2023년 8월) : 2022년 보험료 부담수준에 따라 결정한 본인부담상한액과 최고상한액 (598만원)과의 차액을 정산 지급

※ 적용기간 : 2022.1.1. ~ 2022.12.31. (진료일 기준)

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본인부담금 환급금이란?

심평원이 요양기관 (병원, 약국 등)에서 청구한 진료비를 심사한 결과, 법령의 기준을 초과하거나 착오로 더 받은 본인부담금을 공단이 해당 요양기관에 지급할 진료비용에서 그 금액을 공제하여 수진자에게 지급하거나, 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단이 해당 요양기관에서 과다하게 납부된 본인부담금을 징수하여 가입자 등에게 돌려드리는 제도입니다.

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본인부담액 상한제란?

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 연간 (1.1.~12.31.) 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과액을 공단에서 부담하는 제도입니다.

1. 상한제 적용 구분

① 상한제는 적용 방법에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분 됩니다.

② 사전급여는 같은 요양기관에서 연간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 최고 상한액을 초과하면, 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급받는 것을 말하며,

③ 사후환급은 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담할 경우 공단이 이를 확인하여 초과금을 진료받은 분에게 돌려주는 제도를 말합니다.

2. 신청 시 주의사항

진료받은 사람이 본인 예금계좌로 지급신청을 하셔야 하며, 부득이한 경우 (치매 등의 질환으로 장기 입원중인 사람, 출국, 군입대) 직계 존, 비속의 예금계좌로 신청을 원하는 경우 진단서 또는 소견서 등 제출하여야 하고, 그 외 가족 또는 제3자에게 위임을 하는 경우 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출하여야 합니다.

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보험료 환급금이란?

보험료를 이중 또는 착오 납부, 자격의 소급상실, 보험료의 소급조정 등의 사유로 납부의무자에게 반환하여야 할 금액으로 발생한 것을 말합니다.

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기타징수금 환급금이란?

기타징수금 환급금은 기타징수금 환급금을 이중 또는 착오납부, 결정취소 등의 사유로 환급금이 발생한 것을 환급하여 드리는 제도입니다. 환급금은 납부할 다른 기타징수금 등에 충당되어 신청 시점에 따라 안내된 금액보다 작거나 지급금액이 없을 수 있습니다. 기타징수금 납부의무자 본인의 내역만 조회 및 지급신청이 가능합니다. 기타징수금 납부의무자 본인의 내역만 조회 및 지급신청이 가능합니다.

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보험료체납 사전급여제한해제 공단부담금 환급이란?

건강보험료 체납으로 사전 급여 제한된 자가 급여 제한기간 중에 요양급여비 전체 (100%)를 본인이 부담하고 진료를 받은 경우 진료사실통지 전 완납하거나 진료사실 통지 후 2월 이내에 보험료를 완납하여 급여제한이 해제가 되면 해당 진료 건에 대해 건강보험을 적용하여 이미 부담한 진료비 중 심사평가원의 심사를 거친 심결공단부담금을 돌려드리는 제도입니다.

① 본인계좌로만 신청이 가능하며 본인이외의 계좌는 지사 방문 또는 우편으로 신청하여야 하며 구비서류는 지급신청서, 위임장, 위임자 및 피위임자의 신분증 등을 같이 제출하여야 합니다.

② 조회하는 분이 가입자인 경우 본인은 물론 현재 동일 건강보험증에 등재되어 있는 피부양자 (세대원)의 환급금 내역조회와 지급신청이 가능합니다.

③ 조회하는 분이 피부양자 (세대원)인 경우 본인의 환급금 내역조회와 지급신청만 가능합니다.

④ 신청 오류건은 마이페이지 → 민원신청내역에서 사유를 확인하시기 바랍니다.

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약품비 본인일부부담차액 지원금이란?

중증질환자 등의 의료비 부담을 경감하기 위하여 일부 항암제, 희귀질환치료제 등 고가의 신약을 투여받은 환자에게 약품비 본인부담금의 일부를 지원하는 제도입니다.

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본인부담상한액 초과금 지급신청서

작년에 건강보험공단에서 우편으로 본인부담상한액 초과금 지급신청서를 받았다. 건강보험공단 우편이 워낙 자주 와서 그냥 보지도 않고 버리기도 하는데, 꼭 한 번 보고 버리길 바란다.

서류를 살펴보니 2020년도에 어머님이 암 투병하면서 들어간 비용을 환급해준다는 내용이다. 금액이 130만 원이 조금 넘는다. 본인 거면 그냥 지급신청서만 작성하면 된다.

상속인일 경우 준비할 서류는 ① 지급신청서, ② 가족관계증명서 진료받은 분 기준 (상세), ③ 상속대표 선정 동의서 3가지다. 이중 지급 예정 금액이 100만 원 이하라면 상속대표 선정 동의서는 생략할 수 있다.

①, ③은 우편에 동봉되어 있어서 그냥 작성하면 되고, 가족관계증명서만 법원 홈페이지에서 pdf 파일로 프린트하면 된다.

상속대표 선정 동의서를 작성해야 하지만, 언니가 미국에 있어서 전화로 내용 알려주고 사인을 이미지 파일로 받아서 동의서를 작성했다.

접수는 신청서에 적혀있는 FAX로 발송하면 된다. 무료 인터넷 팩스가 많으니 그걸 이용하자. 팩스를 보내고 나니 다음날 건강보험공단에서 전화가 왔고, 이틀 정도 후에 입금받을 수 있었다.