근로능력판정 대상, 근로능력 없는 수급자, 근로능력 있는 수급자, 기초생활수급자

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근로능력 있는 수급자

18세 이상 64세 이하의 「국민기초생활 보장법」에 따른 생계ㆍ의료급여 수급권자 및 「의료급여법」에 따른 의사상자, 국가유공자, 무형문화재, 북한이탈주민, 5.18민주화운동 관련자로서 다음의 근로능력이 없는 수급자에 해당하지 않는 사람 (만 18세 (2023년 기준 2005년생) 생일이 속한 달의 다음 달부터 만 65세 (2023년 기준 1958년생) 생일이 속한 달의 이전 달까지)

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근로능력 없는 수급자

1. 근로능력 없는 수급자

(1) 질병･부상 또는 그 후유증으로 치료 또는 요양이 필요한 사람 중에서 근로능력평가를 통해 시장･군수･구청장이 근로능력이 없다고 판정한 사람

질병･부상자에 대한 근로능력평가용 진단서 등의 제출을 통한 근로능력평가는 생계․의료급여 수급(권)자만 적용하며, 주거․교육급여 수급(권)자는 적용하지 않음

(2) 그 밖에 근로가 곤란하다고 보건복지부장관이 정하는 사람

① 20세 미만의 중･고교 재학생 (재학증명서 첨부)

– 만 20세 (2023년 기준, 2003년생)가 되는 날이 속한 달의 다음달 1일 근로능력자로 전환

※ 한겨레중고등학교 (북한이탈주민자녀)에 재학 중인 만 20세 이상 재학생은 근로 곤란자로 판단

② 「장애인복지법」시행규칙 제2조 〔별표1〕에 의한 ‘장애의 정도가 심한 장애인’

③ ｢국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령｣ 제14조제3항에 따른 상이등급에 해당하는 자 중 1~3급 상이등급 해당자

④ ｢노인장기요양보험법 시행령｣ 제7조에 따른 장기요양 1~5등급 판정자

⑤ 보건복지부 고시 「의료급여수가의 기준 및 일반기준 (제2020-322호)」 별표2의 ‘의료급여 희귀·중증난치질환자 산정특례 대상’ 및 건강보험의 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 (제2021-8호)」 별표3의 ‘중증질환 산정특례 대상 (암환자, 중증화상환자만 해당)’ 등록자

– 산정특례 등록한 본인에 한해 산정특례 등록기간 동안 근로능력평가 유예

• 희귀·중증난치질환자 및 암환자는 5년간, 중증화상환자는 1년(6개월 연장 가능), 결핵질환(A15~A19,
  U84.3)은 등록시작일 ~ 치료종료 시까지 근로능력평가 유예
• 단, 산정특례 등록대상자이나 미등록 상태인 경우는 신청자가 의료급여기관에서 ‘의료급여/건강보험 산정특례 등록신청서’를 발급받아 제출하도록 조치

– 중증질환 및 희귀·중증난치질환자 산정특례 등록제에 따른 등록자 확인 방법

• (현재 기초수급자) 사회보장정보시스템 (행복e음)에서 산정특례 등록 여부 확인 후 산정특례 등록자인 경우 등록기간 동안 근로능력평가 유예
• (기초수급 예정자/ 신청일 현재 건강보험 가입대상) 건강보험공단(지사)에 산정특례 등록여부 확인하여 산정특례 등록자에 대해 등록기간 동안 ‘근로능력 없음’ 판정 처리

※ 「2021 의료급여 사업안내」 ‘중증질환 및 희귀·중증난치질환자 산정특례 등록

– 인체 면역 결핍 바이러스 환자 (상병코드 B20~B24)의 경우 최초 급여 신청 시에만 ʻ일반진단서ʼ로 확인하고, 이후 유효기간 없이 계속 적용

2. 근로무능력자로만 구성된 가구

(1) “근로능력 없는 수급자”에 해당하는 사람과 다음의 (2)~(3)에 해당하는 사람, 18세 미만의 수급(권)자, 65세 이상의 수급(권)자로만 구성된 가구

(2) 근로능력은 있으나 가구원의 양육･간병 등의 사유로 근로가 곤란한 자중 다음 조건을 만족하는 자

① 미취학 자녀 (초중등교육법 제13조에 따라 취학의무기간이 도래하지 않은 자녀)를 양육하는 다음 조건을 모두 충족하는 수급(권)자

① 판정대상 가구원이 미취학 자녀 양육

② 양육할 수 있는 다른 가구원이 없음

③ 보육료 (양육수당은 제외), 유아학비를 지원받지 않음

④ 하루 8시간 이상의 아이돌보미 서비스를 이용하고 있지 않음

② 질병 ․ 부상 또는 장애 등으로 거동이 곤란한 가구원이나 치매 등으로 특히 보호가 필요한 가구원을 간병․보호해야 하므로 근로가 곤란한 수급(권)자중 다음 요건을 모두 충족하는 자

① 간병. 보호대상자가 다음 중 어느 하나에 해당

- 스스로 식사가 불가능하다.

- 스스로 용변이 불가능하다.

- 실내에서의 이동이 불가능하다.

- 치매, 정신질환 등 인지능력 결함으로 인하여 상시보호가 필요하다.

- 질병･부상 등으로 스스로 일상생활을 수행하기 어려워 타인의 돌봄이 필요하다.

② 간병 또는 보호할 수 있는 다른 가구원이 없음

③ 월 평균 20일 이상, 1일 4시간 이상의 사회복지서비스 (돌봄서비스, 노인장기요양보험, 시·군·구 자체사업 등 포함)를 제공 받지 않음

※ 종일 간병 ･보호 필요성에 대하여는 지방생활보장위원회에서 결정

※ 간병대상자：질병․부상 등으로 인하여 스스로 일상생활을 수행하기 어려워 타인의 돌봄을 필요로 하는 자

※ 보호대상자：스스로 식사나 용변이 불가능하거나 보장구가 있어도 실내에서의 이동이 불가능한 경우 또는 치매,
정신질환 등 인지능력 결함으로 종일 보호가 필요한 경우

(3) 조건부과제외자 중 다음 조건을 만족하는 자

① 임신 중에 있거나 분만 후 6개월 미만의 여자

– 임신 사실 확인서(소견서) 및 출생증명서 또는 공부 확인

② 사회복무요원 등 법률상 의무를 이행중인 자

– 보장가구에 포함되는 사회복무요원, 상근 예비역 등

– 행복e음의 군입대 자료를 우선 활용하고 이 자료에 나타나지 않을 경우 복무 확인서 첨부

– 복무기간 종료 후에는 새로이 근로 능력 여부를 판정

※ 단, 산업기능요원 및 직업군인 (부사관, 장교)은 법률상 의무를 이행 중인 사람으로 근로무능력자로
판단하지 않음에 유의

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질병･부상자에 대한 근로능력판정 신청 안내

근로능력판정 신청 안내

(1) 수급권자, 수급자 중 근로능력 있는 사람 및 근로능력판정 유효기간 만료 예정자로서 ʻ근로능력 없음ʼ으로 판정 받고자 하는 사람에 대하여는 근로능력평가 신청서, 근로능력평가용 진단서 및 진료기록지 사본 등을 제출하도록 안내

※ 근로능력평가용 진단서를 제출해야 하는 수급자 등이 근로능력판정 유효기간 만료일자까지 제출하지 않는 경우에는 ‘근로능력 있음’ 으로 판정

① 중증질환 (암, 중증화상만 해당) 및 희귀·중증난치질환자 (투석, 장기이식, 인체면역 결핍바이러스 환자, 결핵 포함)에 대해서는 산정특례 등록 대상인지 확인하고 확인결과 산정특례등록자인 경우 해당 등록기간 동안 평가 유예

※희귀·중증난치 및 암환자 (5년, 재등록 가능), 중중화상환자 (1년, 6개월 연장 가능), 결핵질환(A15~A19, U84.3, 산정특례등록일 ~ 치료종료일)

※ 중증질환 및 희귀․중증난치질환자 대상 목록

※ 아래 상병은 KCD분류코드가 없어 접수화면에서 산정특례대상 여부 팝업 표출 불가하므로 근로능력평가용 진단서 확인하여 상기상병에 해당하는 경우 산정특례등록여부 확인하여 처리

(2) 근로능력평가 (의학적 평가)를 위한 구비서류 안내 및 평가진행 중 추가 자료보완이 요청될 수도 있음을 안내 (정확한 상태 확인을 위한 추가 검사자료 또는 진료기록 등)

① 제출구분이 “필수”인 경우에는 반드시 공통 해당 자료를 제출해야 하며, 제출구분이 “선택”인 경우에는 해당하는 질환유형별 해당 자료가 있으면 제출합니다.

② 영구고착 질환 또는 장애인등록 심사자료 활용이 가능한 대상자는 아래의 구비서류 제출을 생략할 수 있습니다. (단, 기록물 보존기간이 경과한 대상자는 적용대상에서 제외합니다.)

※ 「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」에 따름. 예) 기초수급자 탈락 후 일정기간이 경과한 경우 기존 제출한 자료 일체는 폐기 처리됨.

(3) 정신질환･알코올질환자 등 근로능력평가용 진단서 발급이 어려운 경우 다음과 같이 처리

① 해당지역 보건소 (보건지소, 보건진료소)의 협조 (진료기록 등 확인)를 받거나 정신 건강복지센터에 의뢰하여 의료기관의 진료를 받게 한 후 근로능력평가용 진단서 제출하도록 안내

② 위와 같은 처리에도 불구하고 근로능력평가용 진단서 발급이 어려운 경우 평가 대상자와 그 친족 등의 신청으로 동행서비스를 실시할 수 있으며, 국민연금공단에 동행서비스와 관련하여 필요한 지원을 요청할 수 있음 (제4장 근로능력평가 지원 제도 참조)

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질병･부상자에 대한 근로능력평가 구비서류 확인

근로능력평가 구비서류 확인 (지자체 수행)

(1) 근로능력평가를 위해서는 근로능력평가 신청서와 근로능력평가용 진단서, 최근 2개월 이상의 진료기록지 (경과기록지 등 의사가 작성한 서류) 사본 등이 필요함

① 단, 영구고착 질환 또는 장애인등록 심사자료 활용이 가능한 대상자는 ‘근로능력평가 신청서’만 제출 가능

(2) 근로능력평가 신청서 (필수 구비서류)

① 반드시 개정된 서식으로만 접수 가능 (고시 별지 제1호 서식. 2021.12.31. 개정)

② (기재사항 누락 확인 철저) 평가 대상자의 성명과 생년월일, 주소, 연락처, 작성일, 서명 또는 날인, 영상자료 첨부 여부 등 기재사항이 누락되지 않도록 유의

③ (개인정보 수집 및 활용 동의서) 국민연금공단의 장애인등록 심사 이력이 있거나, ‘영구고착 질환’ 평가 이력이 있는 대상자가 해당 자료를 근로능력평가에 열람·활용하기를 희망하는 경우 「개인정보 수집 및 활용 동의서」 항목이 누락되지 않도록 철저히 확인

(3) 근로능력평가용 진단서 (필수 구비서류)

① 2019.10.23. 개정된 서식으로만 접수 가능 활용 (국민기초생활 보장법 시행규칙 별지 제6호 서식)

② 고시의 의학적 평가 기준에 따라 진단 후 발급된 것인지 확인

③ 진단서 발급주체는 지속적으로 진찰하고 진료했던 의사 또는 한의사로 ｢근로능력평가의 기준 등에 관한 고시｣의 의학적 평가 기준에 따라 진단 후 발급

– 한의사는 근골격계 및 신경기능계 질환에 대해서만 근로능력평가용 진단서를 발급 가능

– 정신신경계는 정신건강의학과 전문의 자격을 취득한 의사만이 발급 가능.

• 다만, 다음의 경우에는 정신건강의학과 전문의 외에도 발급 가능 (※ 신경과, 신경외과, 재활의학과 전문의 및 동 질환으로 입원 중인 경우 담당의사도 진단서 발급 가능)

※ 정신건강의학과 전문의가 없는 다음 지역의 경우에는 의사도 진단서 발급이 가능함

④ 진료기간에 따라 평가대상 질환별 근로능력평가용 진단서 발급 기준

– 만성질환을 제외하고, 통원이나 입원치료 기록이 없으나 다음에 해당되는 경우에는 해당내용 및 현재 상태의 구체적 진찰소견을 기재한 소견서 첨부 시 근로능력 평가용 진단서 발급 가능

• 이전 진료기관 등에서 해당 질병으로 인한 진료가 있었던 경우
• 질병이나 부상이 고착되어 더 이상의 치료에도 상태의 호전가능성이 없는 경우

(4) 근로능력평가용 진단서의 유효기간은 진단서 발급일로부터 2개월임

(5) 근로능력평가용 진단서에 기재된 평가대상 질환에 대한 최근 2개월 동안의 진료 기록지 사본 첨부

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질병･부상자에 대한 근로능력판정 신청서류 접수

근로능력판정 신청서류 접수 (지자체 수행)

(1) 근로능력판정 구비서류가 근로능력판정에 필요한 서류가 맞는지 확인한 후 접수

① 평가 구비서류 (필수 구비서류)

② 필수적으로 소견서 첨부해야 하는 경우 (※ 추가 검사결과지 등 제출 가능)

– 통원이나 입원치료 기록은 없으나 이전 진료기관 등에서 해당 질병으로 인한 진료가 있었던 경우

– 통원이나 입원치료 기록은 없으나 질병이나 부상이 고착되어 더 이상의 치료 에도 호전가능성이 없는 경우

(2) 다음의 경우 근로능력평가 의뢰 전에 평가대상자에게 자료보완을 요구하여 자료를 제출받아야 하고, 평가대상자는 자료보완을 통지 받은 날부터 15일 이내에 보완ㆍ제출하여야 함

① 평가 구비서류가 미비

② 근로능력평가용 진단서 기재사항 흠결 등 형식적인 하자가 있는 경우

(3) 국민연금공단이 평가진행 과정에서 평가 대상자에게 추가로 자료보완 요구 또는 공단 자문의사에게 직접진단을 받도록 할 수 있음을 안내

※ 직접진단 : 서면평가 원칙의 예외로서 제출된 서면자료로 의학적 상태를 확정할 수 없는 경우 평가대상자를 공단 자문위원이 직접 대면하여 의학적 상태를 진단하는 절차

① 자료보완을 2회 이상 요청하였음에도 불구하고 자료보완에 불응하는 경우는 평가 반려함을 안내

② 자료보완 등 기간은 평가처리기간에 포함되지 않으므로 자료보완 등 지연 시 수급권 결정이 지연될 수 있음에 대해서도 안내

(4) 산정특례 등록대상에 해당하는 질병인 경우 근로능력평가를 유보하고, 등록 상태 여부 확인

① 등록대상에 해당하나, 미등록 상태인 경우는 등록하도록 안내

② 산정특례 등록 상태가 아닌 것으로 확인된 대상자만 국민연금공단에 근로능력평가 의뢰

– ‘근로능력평가요청’ 메뉴 하단의 “기타요청내용”란에 확인 사항 기재

– ‘산정특례 등록대상 아님’ 또는 ‘산정특례 등록대상’에 해당되나 근로능력평가를 의뢰하는 경우는 그 사유도 기재

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질병･부상자에 대한 근로능력평가 의뢰

근로능력평가 의뢰 (지자체 수행)

(1) 근로능력판정 구비서류 접수 시 행복e음을 통해 국민연금공단에 근로능력평가를 요청

① 근로능력평가 요청 시기

– 기존 수급자는 접수된 근로능력판정 구비서류 확인이 끝나는 대로 근로능력평가를 요청

– 신규 수급권자는 소득･재산에 대한 공적자료 조회 회신 (금융재산은 회신 전) 후 기초수급자 기준선 범위 안에 있는 경우에 한해 평가를 요청

다만, 긴급하게 급여를 하여야 할 필요가 있다고 인정될 때에는 근로능력판정 구비서류 접수 즉시 평가 요청 가능

※ 부득이한 사유로 신속한 평가진행이 필요한 경우는 접수화면 전산 항목 상 ‘긴급’을 클릭하고, “기타
요청내용”에 사유 기재 (국민연금공단에서 긴급으로 표출되는 기준은 ‘긴급’ 항목을 ‘Y’로 클릭한 경우에
한하며, “기타요청내용”에 입력한 긴급 문구는 참고사항임)

② 근로능력평가를 요청할 결정대상자 가구에 대한 전체판정을 거쳐 근로능력평가를 요청할 대상자의 근로능력평가 신청서, 근로능력평가용 진단서, 진료기록지 사본 등 구비서류를 등록한 후 근로능력평가를 요청

– 평가대상 질환, 신청일자, 신청인의 기본정보, 신청유형 등 필수입력사항을 확인

– 평가 대상자의 근로수행능력에 영향을 크게 미치는 2개 이내의 평가대상 질병을 등록하여 평가 의뢰

※ 다수의 질병에 대해 평가를 요청하는 경우에도 평가는 2종류의 질병까지만 인정하므로 평가받을 질병을 평가대상자에게 확인하여 상태가 더 중한 2종류 이내로 확정하여 평가 의뢰

– 근로능력평가용 진단서에 기재되어 있는 평가대상 질환과 질병명 또는 KCD (한국표준질병사인분류) 분류번호 등을 확인하여 바르게 분류되어 있는지 확인

– 평가 자료의 스캔 상태 및 파일명 등이 평가 대상자와 정확하게 부합하는지 확인

③ 평가대상자의 신체적･정신적 특성 등 근로능력평가 시 참고사항에 대하여는 ｢근로능력평가요청｣ 메뉴 하단의 “기타요청내용”에 기입

– 자해 또는 타해 위험 여부, 감염성 질환, 음주 습관, 생활환경, 활동능력평가 가능 시간･장소 등

※ 자립지원과-5485(2020.11.23.)“‘자해 또는 타해 위험이 있는자’에 대한 활동능력평가 개선방안 안내”

(2) 근로능력평가 서류는 행복e음을 통해 국민연금공단에 송부

① 근로능력평가 신청서, 근로능력평가용 진단서, 진료기록지 사본 등 스캔 가능한 서류는 행복e음을 통해 PDF, TIFF 등 파일 전송 (우편송부 불가). 다만 근로능력평가 신청 시 진료기록지 사본을 저장매체(CD)에 담아 제출한 경우 이를 국민연금 공단에 우편 송부하는 방법으로 평가의뢰 가능

– 근로능력평가 신청서, 근로능력평가용 진단서, 진료기록지 사본 등 평가서류 원본은 근로능력평가 신청기관에서 보관

② 행복e음은 이미지 파일만 전송 가능하므로 예외적으로 X-RAY 필름, CD 영상자료, 안저 사진 및 안면사진 등 스캔이 불가능한 자료의 경우 우편 (등기), 휴대용 저장 매체 등의 방법을 활용하여 송부

(3) 판정 신청에 따른 근로능력평가의 유형 구분

① 신규평가 : 기존 수급자 중 질병･부상 등으로 근로능력 “없음” 판정 유효기간 내에 있지 않은 경우 또는 신규 수급권자가 근로능력판정을 신청하는 경우

※ [예시] ‘근로능력 있음’ 판정 이후 질환을 추가하여 신청하는 경우 신규평가에 해당 (재평가 아님)

② 정기평가：근로능력 “없음” 판정의 유효기간 만료 도래 예정자에 대한 평가

③ 재평가：①, ②, ④의 근로능력판정 결과에 불복하여 재판정을 신청한 경우

④ 직권평가：지자체 공무원이 대상자의 상태변화에 대해 직권으로 평가를 실시 또는 의뢰하는 경우

(4) 주소변경 통보

국민연금공단 평가 중 대상자의 주소가 변경되는 경우 활동능력평가 관할지사 변경을 위해 변경 내역을 지체 없이 공단으로 통보

(5) 구비서류 확인사항

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질병･부상자에 대한 근로능력판정 자료보완

자료보완 (국민연금공단 ↔ 지자체 ↔ 대상자)

(1) 국민연금공단은 의학적 평가를 하던 중 정확한 평가를 위하여 검사결과 등의 필요한 자료에 대한 보완을 시･군･구에 요청 가능

① 국민연금공단에서는 보완이 필요한 자료와 제출 기한 등을 정하여 시･군･구에 통보

– 자료보완의 기한은 원칙적으로 15일 이내이며, 자료의 성질이나 확보의 난이도 등을 고려하여 국민연금공단에서 결정

② 시･군･구에서는 자료보완 안내서를 행복e음에서 출력하여 평가대상자에게 송부하고, 보완 요청한 자료를 기한 내에 제출하도록 안내

③ 검사예약 대기 등 제출기한 내에 자료를 보완하기 불가능한 경우 시･군･구에서 제출 기한을 연장하고, 이를 국민연금공단에 통보

④ 동행서비스를 제공받은 평가대상자가 거동불편 등으로 자료를 직접 보완하여 제출할 수 없는 경우 평가대상자의 동의 및 위임에 따라 국민연금공단에서 진료기록 등 평가자료 발급대행 서비스 제공 가능

⑤ 보완요청 자료 접수 및 미제출시 처리 방법

– 제출기한이 만료되었으나 보완이 되지 않은 경우 국민연금공단은 시･군･구에 자료보완 재요청

– 2회의 자료보완 요청 (제출촉구 포함)에도 불구하고 자료의 보완이 이루어지지 않은 때에는 국민연금공단은 평가 의뢰를 반려

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질병･부상자에 대한 근로능력평가 취소

근로능력평가 취소 (지자체 수행)

(1) 평가대상자가 사망, 수급자격 상실 또는 수급자격 미해당, 근로능력평가신청 철회 등의 사유로 평가가 불필요한 경우 평가의뢰 취소

① 신규 수급권자가 금융소득자료 확인으로 수급 미해당 시 평가의뢰 취소

(2) 평가의뢰 취소 시 행복e음을 통해 국민연금공단에 자동 통보되며, 국민연금공단은 진행 중인 평가 중단

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질병･부상자에 대한 근로능력평가 반려

근로능력평가 반려 (국민연금공단 수행)

① 평가대상자에게 자료보완, 직집진단 또는 활동능력평가에 대하여 2회에 걸친 요구에도 불응한 경우 국민연금공단은 평가의뢰 반려 가능

② 진단서상 필수 기재사항 및 확인사항 누락 등 평가를 진행할 수 없는 경우 반려 가능

③ 국민연금공단으로부터 평가 의뢰가 반려된 경우 시․군․구는 근로능력이 있는 것으로 판정 가능

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질병･부상자에 대한 근로능력평가 방법

근로능력평가 방법 (국민연금공단 수행)

근로능력평가 (국민연금공단)：[의학적 평가] → 활동능력 평가 (간이평가 → 전체평가)]

(1) 국민연금공단에서 실시하는 근로능력평가에 관한 내용을 정확히 안내하여 불필요한 민원 발생 및 평가 수행에 차질이 발생하지 않도록 사전에 예방

(2) 의학적 평가

① 의사 또는 한의사가 의학적 평가 기준에 따라 발급한 근로능력평가용 진단서, 진료 기록지 사본 등을 국민연금공단의 심사전문 직원 및 자문위원 (의사 또는 한의사)이 평가하여 의학적 평가 단계 결정 (1단계~4단계)

※ 평가대상 질병･부상이 근로수행능력에 영향을 미치는 정도가 미약하여 의학적 평가기준에 해당하지 않을 경우에는 ‘단계외’로 평가

※ 공단이 ‘영구고착 질환’으로 인정한 경우 다음 평가부터 의학적 평가를 생략하고 기존 의학적 평가 단계를 준용하며, 의학적 단계에 따라 활동능력 평가 여부 결정 (시행일 : 2022.12.1.)

② 다수의 질병에 대해 평가를 요청하는 경우에도 의학적 평가 기준에 따라 2종류의 질병까지만 평가 실시

③ 2종류의 질병 모두 의학적 단계가 인정되는 경우에는 높은 단계보다 1단계 상향 결정

(3) 활동능력 평가

① 국민연금공단의 활동능력 평가 담당자가 평가대상자에 대한 면담 또는 실태조사 등을 통하여 활동능력 평가기준에 따라 평가항목별로 점수(총점 75점) 부여

② 국민연금공단에서 활동능력 평가 수행에 필요한 협조를 요청한 경우 관련 정보제공, 출장 동행, 장소 제공 등에 최대한 협조

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질병･부상자에 대한 근로능력 없음 판정기준

‘근로능력 없음’ 판정기준

① (1차) 의학적 평가 결과가 3단계 및 4단계인 경우

② (2차) 활동능력 평가의 간이평가 결과 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우

– 신체능력 평가항목 중 운동기능이 10점 이하이고 만성적 증상이 3점 이하

– 인지능력 평가항목 점수의 합이 13점 이하

③ (3차) 의학적 평가 단계별 활동능력 평가 결과가 다음에 해당하는 경우

– 의학적 평가 2단계인 경우：활동능력 평가 63점 이하

– 의학적 평가 1단계인 경우：활동능력 평가 55점 이하

– 의학적 평가 단계 외 : ‘근로능력 있음’으로 판정 (활동능력평가 불요)

– 의학적 평가 1∼2단계 : 활동능력평가 결과 55점 (1단계), 63점 (2단계) 이하인 경우 ‘근로능력 없음’으로 판정

※ 간이평가 결과 운동기능 점수 합이 10점 이하이고 만성적 증상 점수 합이 3점 이하인 경우나, 인지능력 평가항목 점수 합이 13점 이하인 경우 평가 조기 종료

– 의학적 평가 3∼4단계 : ‘근로능력 없음’으로 판정 (활동능력평가 불요)

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질병･부상자에 대한 근로능력평가 결과 수신 및 판정

근로능력평가 결과 수신 및 판정 (자자체 수행)

(1) 근로능력평가 결과 수신

① 국민연금공단에서는 의학적 평가 및 활동능력 평가 등 근로능력평가 결과를 행복e음을 통해 시･군･구로 통보

② 시･군･구는 근로능력평가 결과를 확인, 통보 받은 내용을 토대로 근로능력판정 실시

※ 반드시 국민연금공단의 근로능력평가 결과대로 판정해야만 하는 것은 아니며, 국민기초생활 보장법 급여를 받을 자격이 있는 수급권자에 해당하지 아니하여도 생활이 어려운 사람의 보호를 위하여 시⋅군⋅구에 두는 지방생활보장위원회는 급여의 특례를 심의 ․ 의결할 수 있음

(2) 근로능력판정 및 통지

① 시⋅군⋅구에서는 근로능력판정 결과를 서면으로 신청인에게 통지

② 근로능력평가 결과, 단계외 또는 평가 반려로 결정된 경우에는 이를 신청인에게 통지하고, 재판정 등 불복절차 안내

(3) 민원상담 및 사후관리

① 근로능력판정 결과에 이의가 있는 경우 판정결과에 대해 설명하고, 추가서류의 보완 등을 거쳐 ｢근로능력평가의 기준 등에 관한 고시｣ 제14조에 따라 판정 통지를 받은 날부터 90일 이내에 이의신청 할 수 있음을 안내

– 국민연금공단은 지자체 요청 시 이의신청에 따른 검토의견서 (의학적 평가 판정 관련 질환별 구체적 사유 등)를 작성하여 지방자치단체에 제출

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질병･부상자에 대한 근로능력판정의 유효기간

근로능력판정의 유효기간 (지자체 수행)

(1) ʻ근로능력 없음ʼ으로 판정된 경우 그 판정의 유효기간은 판정을 받은 날부터 1년, 다만, ❶ 의학적 평가 결과가 1단계 고착 및 2~4단계 비고착인 경우 그 유효기간을 2년, ❷ 의학적 평가 결과가 2~4단계이며 고착으로 평가된 경우에는 그 유효기간을 3년으로 할 수 있음

– 고착이란 질병이나 부상의 의학적 상태가 2년 이상 호전 가능성이 없는 경우를 말하며, 의학적 상태의 호전 가능성에 대한 판단은 질병 또는 부상의 특성, 중증도, 치료경과, 치료의 종결 가능성 등을 고려하여 국민연금공단에서 결정

※ 평가 의뢰된 2가지 질환 중 한 가지 질환만 고착으로 평가된 경우에도 고착 유효기간 적용 가능

– 연속 3회 이상 ‘근로능력 없음’ 평가를 받은 정기평가자는 그 유효기간을 ❶ 의학적 평가 결과가 1단계 고착인 경우 3년, 2~4단계 고착인 경우 5년, ❷ 의학적평가 결과가 2~4단계 비고착인 경우 그 유효기간을 4년으로 할 수 있음 (2023.12.1. 시행)

(2) 유효기간 설정 방법 (시점)

① 신규평가 대상자의 경우

– 판정일부터 유효기간 설정

② 정기평가 대상자의 경우

– 유효기간 만료 전 판정 시 유효기간 만료일 다음날부터 유효기간 설정

– 유효기간 만료 후 판정 시 판정일부터 유효기간 설정

※ 신청인 귀책에 따른 유효기간 만료 후 판정시 (평가 기간 ‘근로능력 없음’ 유지한 경우)에는 유효기간 만료일 다음날부터 유효기간 설정

③ 재판정 (평가) 대상자의 경우

– 재판정 결과 ʻ근로능력 없음ʼ으로 되었을 경우 당초의 ʻ근로능력 있음ʼ 판정일을 기준으로 유효기간 설정

(3) 기존 평가질병에 다른 질병을 추가하여 신규평가 의뢰 시 기존 평가결과 인정 범위

① 지자체에서 수급자에게 근로능력 평가 결과를 통보한 날로부터 60일까지 평가 결과 인정

② 지자체에서 기존 평가질병에 다른 질병을 추가하여 신규평가 접수 시

– 지자체에서 수급자에게 기존 질병의 근로능력평가 결과를 통보한 날로부터 60일 이내인지 확인 후 「기타요청」란에 「기존질병을 통보한 일자」와 「평가생략 대상」 이라고 반드시 기재한 후 의뢰

※ 평가생략 대상 : 기존 질병에 대해 추가로 제출한 서류가 없는 경우로 스캔입력 생략

※ 자립지원과-4090 (2020.09.01.) “기존 근로능력평가 결과 인정기준 개선 안내”

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질병･부상자에 대한 근로능력판정 유효기간 만료예정자 관리

유효기간 만료예정자 관리 (지자체 수행)

(1) 유효기간 만료 예정일 70일전에 행복e음에서 안내 대상자를 확인, 근로능력판정 유효기간이 만료예정임을 통보

① 시･군･구 (통합조사관리팀에서 총괄)

– 유효기간 만료 70일전에 행복e음의 변동관리의 ʻ유효기간 만료예정ʼ 메뉴에서 대상자 생성 (매일)

– 유효기간 만료예정자 명단을 추출, 3일 이내에 읍･면･동에 제공 (시･군･구별 업무여건 따라 시･군･구에서 처리 가능)

– 기존 수급자 중 신규평가 대상자를 인지한 경우 해당 읍･면･동에 구비서류를 제출하도록 안내하고, 동 내용을 해당 읍･면･동에 통보

② 읍･면･동

– 읍･면･동에서 안내 시 유효기간 만료예정자에게 해당 구비서류를 만료일 30일전까지 제출하도록 안내 (20세 미만 등 일반 확인조사 대상은 변경예정사항을 안내)

– 근로능력판정 대상자가 구비서류 (근로능력평가 신청서, 근로능력평가용 진단서, 진료기록지 사본, 의료급여산정특례신청서 등)를 제출하는 경우, 행복e음에 접수･등록하고 시･군･구로 전달

– 다시 근로능력이 없다는 판정을 받으려는 사람은 만료일 30일 전까지 해당 구비서류를 반드시 제출

(2) 판정의 유효기간 만료예정자에 대한 판정은 신규평가와 동일하게 국민연금공단에 평가 (정기평가)를 의뢰하고 그 결과를 토대로 판정

(3) 근로능력평가용 진단서를 제출하지 않아 유효기간이 지난 경우에는 ʻ유효기간 초과ʼ 대상자로 변동됨(ʻ근로능력 있음ʼ 처리 대상)

(4) 유효기간 만료 시 처리방법

① 근로능력평가 자료를 유효기간 만료 30일 이전 제출하였으나 유효기간 만료일 이후까지 평가 미완료의 경우

– 판정 완료일까지 ʻ근로능력 없음ʼ 유효기간 연장 처리

② 근로능력평가 자료를 유효기간 만료 30일 미만∼만료일 이전 제출하였고, 유효기간 만료일 이후까지 평가 미완료의 경우

– 부득이한 사유가 있다고 시장･군수･구청장이 인정하는 경우 판정 완료일까지 ʻ근로능력 없음ʼ 유효기간 연장 처리

– 그 외의 경우 유효기간 만료 다음날부터 ʻ근로능력 있음ʼ 처리

③ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따른 감염병을 앓거나 골절 치료를 위해 고정 (깁스, 부목 등)이 필요하고, 일상생활이 현저히 제한되는 등 일시적으로 근로능력이 없는 경우

– 일시적인 근로무능력 사유가 해소될 때까지(최대 3개월) ʻ근로능력 없음ʼ 유효기간 연장

④ 질병, 부상 등으로 3개월 이상 장기입원환자의 경우, 일반진단서 또는 입원확인서 등을 검토 후 해당 보장기관 담당공무원의 판단에 따라

– 일시적인 근로무능력 사유가 해소될 때까지(최대 6개월) ʻ근로능력 없음ʼ 유효기간 연장

(5) 유효기간 만료 도래하는 「장애정도가 심하지 않은 장애인」의 평가 유예 방법

① ｢장애인복지법｣ 제2조제2항 및 같은 법 시행령 제2조제2항에 따른 장애의 정도가 심하지 않은 장애인으로 등록된 대상자가 아래의 항목을 모두 만족하는 경우, 근로능력평가 의뢰 없이 종전 판정유효기간과 동일하게 평가유예 처리

다음조건 모두 만족 시 평가 유예대상으로 평가없이 유효기간 연장처리

① 직전 근로능력평가에서 장애유형과 상응하는 질환유형으로 의학적 평가 결과가 2~4단계이면서 「근로능력 없음」으로 판정 받음

② 유효기간 만료일까지 해당 등록 장애유형을 유지하고 있음

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질병･부상자에 대한 근로능력판정의 조정 (직권평가)

근로능력판정의 조정 (직권평가) (지자체 수행)

(1) 국민연금공단의 근로능력평가를 거쳐 근로능력판정 결과 ʻ근로능력 없음ʼ 판정을 받았으나 수급자의 판정상태가 변화되어 ʻ근로능력 있음ʼ으로 판정의 조정이 필요하다고 판단되는 때에는 다시 근로능력판정을 받게 하는 등 필요한 조치 가능

① 근로능력 상태를 확인하려는 경우 이를 해당 수급자에게 서면통지

② 해당수급자는 판정상태가 변화되지 않았다는 근로능력평가용 진단서 등 증빙서류를 시･군･구에 제출

– 시･군･구에서는 이를 기초로 근로능력판정 조정 여부 판단을 위한 근로능력평가 의뢰 여부를 결정

③ 근로능력판정을 조정할 필요가 있다고 결정시 국민연금공단에 근로능력평가를 의뢰

(2) 수급자가 이를 거부하는 경우에는 ʻ근로능력 있음ʼ으로 판정 할 수 있음

① 직권으로 의뢰한 공단의 판단에 반하는 결정을 할 경우, 민원인에게 명확한 사유 및 권리구제 절차 안내 필요

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질병･부상자에 대한 근로능력판정에 따른 권리구제

근로능력판정에 따른 권리구제 (재판정)

(1) 근로능력판정 결과에 이의가 있는 사람은 재판정을 신청할 수 있음

① 근로능력판정 통지를 받은 날부터 60일 이내에 국민기초생활 보장법 시행규칙 별지 제1호 서식에 따른 ʻ재판정 신청서ʼ와 추가서류를 시･군･구에 제출

※ 재판정을 신청하고자 할 때에는 당초 근로능력평가를 위해 제출했던 서류 (근로능력평가용 진단서, 진료 기록지 사본 등) 외에 주장하는 내용에 대하여 증빙하는 추가서류를 반드시 제출

(2) 신청서를 접수한 시･군･구에서는 재판정 신청서와 추가서류를 행복e음을 통해 국민연금 공단에 근로능력평가 (재평가)를 의뢰

※ 재판정 신청서가 누락되지 않도록 주의하고, 추가서류는 근로능력판정 구비서류에 한함

(3) 국민연금공단에서 재평가를 실시하는 경우 당초 근로능력평가에 참여했던 직원 및 자문 위원을 배제하고 평가 진행

① 공단은 재평가를 실시하고 그 결과를 재평가 접수일로부터 21일 이내 (서류 보완등에 따른 기간은 제외)에 시･군･구에 통보

(4) 시･군･구는 국민연금공단에서 통보 받은 재평가 결과를 토대로 근로능력 재판정을 실시하고, 그 결과를 신청일로부터 30일 이내에 통지

(5) 재판정 결과에 대해서도 수급자가 불복할 경우 국민기초생활 보장법 제38조에 따라 시･도에 이의신청할 수 있음

(6) 시･도지사의 처분 등에 대하여 이의가 있는 사람은 국민기초생활 보장법 제40조에 따라 보건복지부에 이의신청할 수 있음

※ 위의 절차와 별도로 행정심판 및 행정소송 제기 가능

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근로능력평가, 근로능력평가 지원제도