목차
근로능력평가
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근로능력평가 대상
① 근로능력이 있는 수급자는 18세 이상 64세 이하의 수급자임
※ 「국민기초생활보장법」에 따른 생계ㆍ의료급여 수급권자 및 의료급여법 제3조 제1항 제3호부터 8호에 의한 수급권자 (의사상자, 국가유공자, 무형문화재, 북한이탈주민, 518민주화운동 관련자) 중 ‘근로능력 없는 수급자’에 해당하지 않는자
② 위 수급자 중에서 질병, 부상 또는 그 후유증으로 치료나 요양이 필요한 사람 중에서 근로능력이 없다는 판정을 받고자 근로능력평가 신청서, 근로능력평가용 진단서, 진료 기록지 사본 등을 시･군･구에 제출한 사람
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근로능력평가 신청서, 근로능력평가용 진단서
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근로능력평가 항목
1. 의학적 평가
국민연금공단에서 근로능력평가 신청서, 근로능력평가용 진단서 및 진료기록지 사본 등을 검토하여 근로능력평가의 기준 등에 관한 고시의 의학적 평가기준에 따라 평가대상 질환별로 단계를 결정
2. 활동능력 평가
① 국민연금공단이 평가대상자에 대한 면담 또는 실태조사 등을 통해 근로능력평가의 기준 등에 관한 고시의 활동능력 평가기준에 따라 평가 (총점 75점)
② 활동능력 평가는 의학적 평가 결과가 1∼2단계에 해당하는 평가대상자에 대하여 실시
③ 활동능력 간이평가 결과 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우 ‘근로능력 없음’ 적용
- 신체능력 평가항목 중 운동기능이 10점 이하이고 만성적 증상이 3점 이하
- 인지능력 평가항목 점수의 합이 13점 이하
의학적 평가
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의학적 평가의 목적
근로수행능력에 영향을 미치는 신체적 또는 정신적 질환이나 장애 정도를 평가
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의학적 평가의 적용범위 및 평가대상 질환
1. 적용범위
「국민기초생활 보장법」 및 「의료급여법」에 의한 수급권자 및 수급자에 대해 근로능력판정을 위한 의학적 평가를 하는 때에 적용함
2. 평가대상 질환
근골격계, 신경기능계, 정신신경계, 감각기능계, 심혈관계, 호흡기계, 소화기계, 비뇨생식계, 내분비계, 혈액 및 종양질환계, 피부질환계 등 11개 질환군
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의학적 평가의 평가방법
1. 질병･부상 고착 평가
① 질병이나 부상의 의학적 상태가 2년 이상 호전 가능성이 없는 경우에 고착으로 평가
- 의학적 상태의 호전 가능성에 대한 판단은 질병 또는 부상의 특성, 중증도, 치료경과, 치료의 종결 가능성 등을 종합적으로 고려하여 판단
2. 평가대상 질환별 단계는 근로능력평가의 기준 등에 관한 고시의 의학적 평가기준 (질환별 평가기준)에 따라 결정
3. 동일한 평가대상 질환 내에서는 1개의 질병만을 평가하며, 각기 다른 평가대상 질환별 질병이 2종류 이상 있는 경우 평가대상자의 근로수행능력에 영향을 크게 미치는 2개의 질병에 대해서만 평가 실시
① 다만, 다음의 평가대상 질환유형 내의 질병의 경우에는 별도 대상으로 보아 평가 가능
- 근골격계 질환유형 내 〈상･하지〉 및 〈척추〉
- 감각기능계 질환유형 내 〈청각〉, 〈평형〉 및 〈시각〉
- 소화기계 질환유형 내 〈간질환〉 및 〈위장질환〉
- 피부질환계 질환유형 내 〈피부질환〉 및 〈외모 및 결손질환〉
4. 11개 평가대상 질환에 속하지 아니하더라도 질병이나 부상이 근로수행능력에 영향을 미쳐 평가가 필요하다고 판단되는 경우 아래 평가 기준을 기초로 해당 질병이나 환자의 상태와 가장 근접한 평가대상 질환 중 한 개를 선택하여 그 단계를 평가할 수 있음
5. 국민연금공단은 의학적 평가 과정에서 지자체에서 의뢰된 평가대상 질환이나 질병 등과 다르게 평가할 필요가 있을 경우 다른 평가대상 질환 및 질병 등으로 평가할 수 있음
6. 평가대상 질병의 정도가 미약한 경우에는 “단계외”로 평가함
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의학적 평가 결과 합산
2종류의 질병이 있는 경우 2종류의 질병 중 단계가 높은 질병의 단계보다 1단계 상향 평가
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의학적 평가 자문위원 활용
1. 국민연금공단은 평가대상 질환의 상태 및 의학적 단계 결정, 질병･부상 고착 평가, 직접진단 등을 위해 의학적 평가 자문위원을 구성･활용 가능
2. 제출된 근로능력평가 신청서, 근로능력평가용 진단서, 진료기록지 사본 등을 통해 정확한 의학적 평가가 어려울 경우 자문위원으로 하여금 직접진단 가능
3. 의학적 평가 시 다음 사항에 대한 보다 전문적이고 다양한 의견을 수렴하기 위하여 자문회의를 구성하여 운영 가능
① 의학적 평가기준의 문리적 해석만으로 의학적 평가 단계 결정을 하기 어려운 사항
② 질병의 특성, 다른 질병과의 형평성 및 복합질환 등을 고려해야 하는 사항
③ 그 밖에 국민연금공단 이사장이 의학적 평가와 관련하여 심의에 부치는 사항
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의학적 평가 자료보완 및 직접진단
1. 자료보완
① 국민연금공단은 근로능력평가를 위해 전송된 서류를 최대한 이용하되, 심사 과정 에서 자료가 불충분하다고 인정되는 경우에는 시･군･구에 자료보완 요청 가능
② 자료보완 시 주요 요청자료
- 환자병력 및 진료내역이 기록되어 있는 진료기록지 등
- 혈액검사 등 각종 검사결과지
- 초음파, CT 등 영상 자료
- 기타 의학적 평가 관련 단계를 결정하기 위한 자료
③ 자료보완의 처리기한은 원칙적으로 15일 이내로 하되, 자료의 성질, 확보의 난이도 등을 고려하여 국민연금공단에서 결정
④ 시･군･구 및 평가 대상자가 보완내용을 이해하기 쉽게 기재하여 요청
⑤ 보완하는 자료가 의학적 자료임을 감안, 국민연금공단은 시･군･구에 자료보완을 요청함과 동시에 필요한 경우 평가대상자에게 자료보완 내용에 대해 직접 설명
⑥ 검사예약 대기 등으로 인해 불가피하게 제출기한 내에 자료를 보완하기 불가능한 경우에는 시･군･구에서 제출 기한을 연장 처리하고 이를 국민연금공단에 통보
⑦ 동행서비스를 실시한 평가대상자가 거동불편 등으로 보완자료 제출이 곤란한 경우 평가대상자의 동의 및 위임에 따라 국민연금공단은 진료기록지 등 평가자료 발급 대행 서비스 제공 가능
⑧ 보완요청 자료 접수 및 미제출시 처리 방법
- 자료보완 제출기한이 만료되었으나 보완이 되지 않은 경우 국민연금공단은 기한을 정하여 다시 보완을 시･군･구로 요청
- 2회의 자료보완 요청(제출촉구 포함)에도 불구하고 자료의 보완이 이루어지지 않은 때에는 평가 의뢰를 반려 가능
2. 직접진단
① 국민연금공단은 제출된 서류만으로 정확한 의학적 평가가 어려울 경우 국민연금 공단이 정한 자문위원으로 하여금 직접진단을 시행할 수 있음
② 직접진단 대상
- 근로능력평가용 진단서에 기재된 질병 상태와 진료기록지 등의 상태가 서로 다른 경우
- 자문회의에서 직접진단 평가를 요구하는 경우 등
심사과정에서 직접진단이 결정되면 국민연금공단은 이를 시･군･구에 통보하고, 평가 대상자에게 직접진단 대상자로 결정되었음을 안내
- 국민연금공단은 직접진단 평가의 일시, 장소를 평가대상자 및 시･군･구에 통지
③ 직접진단의 실시
- 국민연금공단은 직접진단을 위해 필요시 시･군･구 (읍･면･동)에 협조를 요청
- 국민연금공단은 자문위원이 직접진단 평가대상자를 대면하여 질병상태를 확인할 수 있도록 조치
- 직접진단 완료시 이를 시･군･구에 통보
- 직접진단 평가를 2회 이상 불응한 경우에는 평가의뢰를 반려할 수 있음
활동능력 평가
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활동능력 평가의 목적
근로수행능력에 영향을 미치는 활동능력 정도를 평가하기 위함
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활동능력 평가의 적용범위 및 평가항목
1. 적용범위
국민기초생활 보장법에 의한 수급권자 및 수급자에 대해 근로능력판정을 위한 활동능력 평가를 하는 때에 적용함
2. 평가항목
팔뻗기, 쪼그려 앉기, 평지이동, 층간이동, 물건 들고 옮기기, 입․통원, 약복용, 건강관리, 자기관리, 의사소통, 감정조절, 대처능력, 공간지각력, 음주문제, 자격증 보유, 근로경험, 의지력, 연령, 학습능력 등 19개 항목
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활동능력 평가방법
1. 평가는 간이평가 → 전체평가 순서로 하되, 평가항목별 기준에 따름
2. 면접평가를 원칙으로 평가를 실시하되 관찰평가, 상황평가의 결과를 종합하여 평가항목별 기준에 따른 점수를 부여
3. 평가척도
① 각 평가항목의 평가기준별로 점수를 부여하고 최종적으로 19개 항목의 점수를 합산하여 평가
② 「4. 평가 항목별 평가기준」에 따라 평가하되 개별항목에 대한 세부 평가방법은 공단이 정한다.
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활동능력 평가 항목별 평가기준
