재난적의료비 지원사업 신청, 대상, 내용

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2023년 재난적의료비 지원 확대 내용

① 의료비부담수준 완화 (1.1.시행.) : 연소득 대비 본인부담의료비 비율 15% → 10%로 완화

② 재산기준 완화 (1.1.시행.) : 과세표준액 5억4천만 원 → 7억 원 이하로 완화

③ 대상질환 확대 (3.28.시행) : 입원 (모든질환), 외래 (중증질환) → 모든 질환 (동일질환별 입원,외래 구분없이 지원) 확대

④ 지원한도 확대 (5.9.시행)연간 3천만 원 한도 내 지원 → 5천만 원으로 확대

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지원대상

국내에 거주하는 국민으로서 입원 또는 외래로 진료를 받은 자 중 지원기준에 해당하는 자

① (입원) 모든 질환자 중 지원기준에 해당하는 자

※ 1회의 입원진료 비용과 그 진료과정에서 의약품등을 구입한 비용이 지원기준에 해당하는 경우

② (외래) 최종 외래진료 이전 1년 이내에 동일한 질환으로 외래진료를 받은 자 중 지원기준에 해당하는 자

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지원범위

1. 지원금액

연간 5천만 원 한도 내 지원

※ 단, 지원기준에 따라 산정한 금액이 10만원 미만인 경우 지원하지 않습니다.

2. 지원수준

소득기준에 따라 지원제외항목을 차감한 본인부담 의료비 (건강보험 적용된 본인부담금 제외)의 50 ~ 80% 차등 적용

(2021.11.1. 이후 기준)

3. 지원일수

동일 질환별 입원 외래 진료 일수의 합이 연간 180일 이내 (투약일수 제외)

4. 지원금계산법

(본인부담상한제 적용을 받지 않는 본인부담금 + 전액본인부담금 + 비급여 – 지원제외항목 – 국가·지방자치단체 지원금, 민간실손보험 수령금 등) × 지원비율 (50 ~ 80%)

※ 본인부담상한제 적용을 받지 않는 본인부담금

① 예비급여, 선별급여

② 노인틀니 (의료급여 수급권자에 한함), 65세 이상 임플란트

③ 추나요법 (급여적용 건에 한함)

④ 병원 2·3인실 입원료

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개별심사

기준을 다소 못 미치거나, 초과하더라도 반드시 지원이 필요한 사례의 경우 심사를 통해 선별 지원합니다.

① 기준중위소득 100% 초과 200% 이하 가구로서 의료비 부담이 큰 경우

② 질환 특성을 고려하여 지원 여부 판단이 필요한 경우

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지원대상자

질병‧부상 등으로 인한 치료‧재활 과정에서 소득‧재산 수준 등에 비추어 과도한 의료비가 발생하여 경제적 어려움을 겪게 되는 상황으로 의료비 지원이 필요하다고 인정된 사람

1. 지원대상자 선정기준

국내 거주하는 국민으로서 질환기준, 소득‧재산기준 및 의료비 부담수준 등을 고려하여 일정 지원기준을 충족하는 사람

※ 다만, 소득 기준을 초과하거나 (기준중위소득 100%초과 200%이하), 질환 특성, 의료적 필요성 등을 고려하여 ‘재난적의료비지원위원회’에서 지원이 필요하다고 인정한 사람

2. 지원대상자 선정방법 등

기초생활수급자 및 차상위계층은 의료비 부담수준만 확인하여 선정하고, 그 외의 자는 건강보험 가입 여부와 소득 및 재산 수준, 의료비 부담수준 등을 고려하여 선정 하는 경우 가구 구성, 소득 및 재산 수준, 의료비 부담수준 등을 확인하고 건강보험 가입자와 동일하게 심사하여 기준에 부합하지 않는 경우 선정 제외

3. 지원대상에서 제외되는 자

① 외국 국적자 및 재외국민은 지원대상에서 제외함을 원칙으로 하나, 다음과 같은 일부 예외를 인정함

가) 「난민법」에 따라 난민으로 인정된 외국인 또는 「고려인 동포‧합법적 체류자격 취득 및 정착 지원을 위한 특별법」 제2조에 따른 고려인 동포로서「출입국관리법 시행령」 별표1의3의 영주 (F-5) 체류자격을 받은 사람 중 직장가입자는 지원 대상에 포함

나) 「출입국관리법」 제31조에 따라 외국인 등록을 한 자로서 다음에 해당하는 사람

② 주민등록 말소자는 주민등록 재등록 후 재난적의료비 지급신청 접수 가능

※ 주민등록 재등록 후 입원개시일 전월 산정 (부과) 보험료가 없는 경우 최근 예상 보험료 적용

가) 국외 이주 및 세대주 신고 (신고에 의한 말소), 거주불명 (직권말소) 등으로 주민등록이 공부상 말소된 경우를 말하며, 주민등록 재등록이 아닌 거주 불명으로 건강보험 자격만 취득한 경우는 해당사항 없음에 유의

※ 주민등록 말소 : 국외이주말소, 현지이주말소, 거주불명등록 (구. 직권말소)

나) 다만, 주민등록 재등록일이 입원일보다 늦은 경우 입원 초일부터 소급 적용하되, 주민등록 말소 기간 중 보험료 산정 내역이 없는 경우 신청일 기준 확인 가능한 최근 예상 보험료를 적용

※ 주민등록 재등록 방법 : 본인 신분증 지참 후 거주지 행정복지센터에서 재등록 전입신고서 작성

※ 소급적용 가능한 말소 사유: 직권말소 (국적상실, 국외이주신고, 해외이민말소는 제외), 거주불명등록 (구 직권말소)

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의료비 지원기준

1. 질환기준

① (입원) 모든 질환으로 의료기관 등에서 입원 진료를 받은 경우

※ 「의료법」에 따라 개설된 의료기관, 「지역보건법」에 따른 보건소‧보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소

– 1회의 입원진료 비용과 그 진료과정에서 의약품 등을 구입한 경우

② (외래) 최종 외래진료 이전 1년 이내에 동일한 질환으로 외래진료를 받은 경우

③ (기타) 상기 진료 과정에서 의료기관 등의 처방에 의해 「약사법」에 따라 등록한 약국 또는 같은 법 제91조에 따라 설립된 한국희귀‧필수의약품센터에서 의약품을 구입하거나, 「의료기기법」제15조의2에 따라 식품의약품안전처장 (같은조 제2항에 따라 업무를 위탁받은 관련 전문기관 또는 단체를 포함)이 국내에 공급하는 의료기기를 구입한 경우

2. 소득기준

① 시행령 제7조제1항제1호 및 제2호에 해당하는 기초생활수급자와 차상위계층 등은 지방자치단체 등에서 저소득층으로 확인된 가구이므로 가구 구성, 소득‧재산기준을 적용하지 않음

※ 다만, 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호까지에 따른 의료급여 수급자에 해당하는 경우 ‘가구 구성, 소득 및 재산 수준, 의료비 부담수준 등을 확인’하고 ‘건강보험 가입자와 동일하게 심사’하여 기준에 부합하지 않는 경우 선정 제외

② 시행령 제7조제1항제3호에 해당하는 건강보험 가입자는 가구 소득이 기준중위소득 100% 이하인 가구

※ 예외적으로 기준중위소득 100% 초과 200% 이하인 가구는 의료비 부담이 큰 경우

③ 가구의 소득수준은 가구원수에 따라 월 건강보험료로 판정

④ 보수외소득이 있는 직장가입자(피부양자에게도 적용)는 보수외소득을 직장보험료 부과방식으로 산출하여 가구보험료에 합산

3. 재산기준

① 지원대상자가 속한 가구의 주택, 건물, 토지 등 재산 합산액이 7억 원 (재산과표액 기준)을 초과하는 경우 지원 대상에서 제외함

※ 주택, 건물, 토지 등의 합산 시 종중재산, 마을공동 재산, 그 밖에 이에 준하는 공동 목적의 건축물 및 토지는 제외

※ 「지방세법」 제110조에 따른 재산세 과세표준

② 입원진료 및 외래진료 중 최초의 진료일이 속하는 월의 전월 기준

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지원 제외 항목 및 제한

① 일상생활에 지장이 없거나 대체진료와 비용편차가 큰 치료, 제도 취지에 부합하지 않는 의료비 제외합니다.

② 미용·성형, 특·1인실, 간병비, 한방첩약, 요양병원에서 발생한 의료비, 다빈치로봇수술, 도수치료, 보조기, 증식치료, 제증명수수료 등

가) 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2(비급여 대상) 제1호부터 제3호에 해당하는 항목

(1) (제1호) 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 행위·약제 및 치료재료

(2) (제2호) 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 행위·약제 및 치료재료

(3) (제3호) 예방진료로서 질병․부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 행위·약제 및 치료재료

나) 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2 (비급여 대상) 제4호 중 라목, 마목, 바목, 자목, 파목에 해당하는 항목

(1) (라목) 건강보험법 제51조에 따라 장애인에게 보험급여를 실시하는 보조기기를 제외한 보조기·보청기·안경 또는 콘택트렌즈 등 보조기기

(2) (마목) 친자확인을 위한 진단

(3) (바목) 치과의 보철 (보철재료 및 기공료 등을 포함한다) 및 치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술 (골이식수술 등을 포함)

※ 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 65세 이상인 사람의 틀니 및 치과임플란트는 지원대상에 포함

(4) (자목) 일반의약품으로서「약사법」제23조에 따른 조제에 의하지 아니하고 지급하는 약제

(5) (파목) 「마약류 관리에 관한 법률」제40조에 따른 마약류중독자의 치료보호에 소요되는 비용

다) 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표2 (비급여 대상) 제7호에 해당하는 항목

(1) (가목) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 한방물리요법

(2) (나목) 한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제

라) 특정 질환에만 임상효과가 있고 대체진료와의 비용편차가 큰 치료

(1) 다빈치 로봇수술 … 특정 질환 수술에만 임상 효과가 있고, 진료비용 편차가 크고 대체 진료 존재

(2) HIFU (고강도초음파집속술) … 개복수술에 비해 비용 효과성이 없으므로 지원 제외

(3) 방사선 온열치료 … 다만, 항암 치료의 경우 방사선 온열치료 (분류번호 도272, 코드 HZ272)와 병용 시 암 조직의 크기가 축소한다는 연구결과가 존재하여 진행성 암환자의 경우 의사 소견서 첨부 시 지원

마) 기타 지원취지에 부합하지 않는 비용

(1) 요양병원에서 발생한 의료비 (급여항목도 포함)

※ 다만, ADL이 11점 이상이면서 혼수, 중심정맥영양, 인공호흡기 중 하나 이상에 해당하는 의료최고도 환자의 경우 의사소견서 첨부 시 재난적의료비지원위원회 심의를 통해 인정 가능 (의료최고도는 ‘진료비 상세내역서’를 통해 확인 가능)

(2) 특실1) 및 1인실 비용

※ 다만, 격리치료 대상인 환자가 치료를 위한 1인실 사용이 불가피함을 증빙서류 (의사소견서 등)을 통해 소명된 경우 지원대상에 포함 (재난적의료비지원위원회 심의대상 아님)

1) 특실은 1인실보다 높은 등급인 VIP실을 의미 (병원별 명칭 상이)

(3) 도수치료·증식치료·추나요법 (급여적용된 추나요법은 지원 항목)

(4) 제증명 수수료, 보호자 식대, 간병비, 교통비, 전화사용료 등

※ 다만, 「응급의료에 관한 법률」에 따라 의료기관 구급차를 이용하여 이송된 경우에는 교통비 지원

(5) 보조기, 의료기기 및 의료소모품 구입비

※ 단, ‘한국의료기기안전정보원’을 통해 공급받은 희소‧긴급도입 필요 의료기기를 구입하여 의료비가 발생한 경우는 지원

(6) 국내 의료기관이 아닌 외부기관에 의뢰한 검사비나 국외기관에 재의뢰한 검사비용

※ 「건강검진 실시기준」 (보건복지부 고시 제2018-264호, 2018.12.19.)의 부록 「국가건강검진의 검체검사 위탁에 관한 관리 기준」에 의한 검사는 인정

(7) 외국의 의료기관에서 발생한 의료비

(8) 의료기관 등에서 환자부담금 납부를 면제 또는 감면한 경우의 의료비

(9) 간이영수증 (수기용)으로 발급받은 의료비

(10) 그 밖에 보건복지부장관이 재난적의료비 지원 필요성이 적다고 인정하는 항목에 대한 비용

③ 국가·지방자치단체의 여타 의료비 지원금 중복지원 배제

④ 다른 법령 또는 계약에 따라 재난적의료비에 대하여 국가 또는 지방자체단체로부터 급여·금품 등을 받았거나 받을 수 있는 경우에는 해당 급여, 금품 등에 상당하는 액수를 제외하고 지원금액 산정

※ 다만, 긴급복지 (의료비) 지원사업은 지원(승인)을 받은 경우에만 그에 상당하는 액수를 제외

⑤ 국가 또는 지방자치단체로부터 재난적의료비에 대하여 급여·금품 등을 받을 수 있는 것으로 확인될 경우에는 해당 지원사업을 우선 신청할 수 있도록 안내

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지원 제한 사유

1. 지급제한 등

① 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받으려 한 경우

② 지원대상자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으켜 재난적의료비가 발생한 경우 등

2. 구상권

① 제3자의 행위로 지원사유가 발생하여 지원대상자에게 지원금액을 지급한 경우에 그 지원금액의 범위에서 제3자에게 송해배상을 청구함

② 제 3자의 행위로 지원사유가 발생하여 지원금액을 지급받는 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 그 배상액의 한도에서 지원금액을 지급하지 아니함

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지원신청

① 신청 방법 : 환자 또는 대리인이 국민건강보험공단 지사에 방문하여 지급 신청

② 신청 기한 : 퇴원일 (최종진료일) 다음날부터 180일 (토·공휴일 포함) 이내

※ 다만, 입원 중 지원대상 기준이 충족되어 의료기관이 직접 지급 받게 하려는 경우 퇴원일 7일 전까지 (기초생활수급자, 차상위계층 [타 법에 의한 의료급여 수급권자 제외]은 3일 전까지) 의료기관 등 직접 지급 및 지원대상자 확인 신청해야함

→ 민간실손보험 가입자, 사망자, 개별 심사대상은 입원 중 신청 불가능

③ 구비서류 … 추가확인이 필요한 경우, 아래 구비서류 외 관련 서류 제출을 요청할 수 있습니다.

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지원절차

① 최종 진료일 (입원진료의 경우 퇴원일)의 다음 날부터 180일 이내에 환자, 대리인 (환자의 가족 및 의료기관 종사자 등) 등이 지급신청을 하고 공단은 소득‧재산, 의료비 부담수준 등을 고려하여 지급

② 다만, 입원 중인 사람은 그 입원한 의료기관 등이 직접 지원금액을 지급받게 하려는 경우에는 퇴원 3일 (영 제7조제1항제3호에 해당하는 경우에는 퇴원 7일) 전까지 지원대상자 확인 신청 후 공단의 지원대상자 결정통보에 따라 의료기관 등이 재난적의료비 지급요청 가능

※ 기초생활수급권자‧차상위계층은 퇴원 3일 전까지, 그 외의 자는 퇴원 7일 전까지 신청

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재난적의료비 지원사업 신청 지원기관 지정 (「재난적의료비 지원에 관한 법률」제10조제4항)

재난적의료비 지원사업 신청지원 기관이란 ‘재난적의료비 지원’ 신청권자에 대해 신청안내, 신청서 작성, 보완서류 제출 등 신청 지원 업무를 수행하는 기관입니다.

〈재난적의료비 지원사업 신청지원 기관 지정 목록〉

※ 지정기간

① 제2022-1 ~ 31 : 2022. 6. 24. ∼ 별도 취소·철회 전까지

② 제2023-1 ~ 22 : 2023. 6. 22. ∼ 별도 취소·철회 전까지

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문의

① 국민건강보험공단 고객센터 (1577-1000) 또는 가까운 공단 지사

② 보건복지상담센터 (129)